Ağrılar ile İlgili Bulunmaz Bir Kaynak (AĞRI SENDROMLARI)>>>>

İKİNCİ BÖLÜM

AĞRININ MEKANİZMASI

1979 yılında Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı tarafından ağrı şu şekilde tanımlanmıştır: "Ağrı, vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan, insanın geçmişteki deneyimleriyle de ilgili hoş olmayan öznel bir duyudur. "Bu tanımlama önemli özellikleri içermektedir". Birincisi ağrıyla ilgili organik bir neden her zaman saptanamayabilir. Ancak bu ağrıyı hemen psikolojik nedenlere bağlamayı gerektirmez ve bağlanmamalıdır da. Bugün eldeki tanı yöntemleri ile ağrıya yol açacak bir bozukluk saptanamayabilir. Örneğin, migren, nevralji gibi şiddetli başağrılarında eldeki tanı araçları çoğu kez bir bulgu vermez. Özellikle uzun süreli ağrılarda hasta yakınları hastanın bu ağrısını psikolojik ola¬rak kabul etmeye ve hastayı önemsememeye meyillidir. Bu son derece yanlıştır.

İkinci önemli özellik ağrılı uyarana karşı cevabın insanın geçmişteki yaşam biçimi, kültürü, bulunduğu çevre, eğitim, cinsiyet gibi bir çok etkene bağlı olarak değişkenlik göste-rebilmesidir. Bilindiği gibi ağrıya karşı cevap kişiden kişiye değişkenlik gösterir. Kimi hasta en şiddetli ağrılara bile dayanıklılık gösterirken diğeri en basit bir ağrıyı abartabilir.

Üçüncü önemli özellik ağrmm sübjektif (öznel) bir duygu olmasıdır.

Üçüncü önemli özellik ağrmm sübjektif (öznel) bir duygu olmasıdır. Yukarıdaki açıklamalar ışığında neye bağlı olursa olsun ağrıya karşı cevap sübjektiftir. Bu da ağrının değerlendirilmesinin ne denli güç olduğunu gösterir. Ağrı, vücut tarafından, bir çok organın katıldığı karmaşık bir olay sonucu algılanır. Ağrı dışardan gelen bir etkene bağlı ise ilk olarak kaçma, kurtulma gibi refleks hareketlerin yanısıra bilinçli ve istemli olarak yaptığımız bağırma, yardım isteme gibi davranış biçimlerine neden olur. Bunların yanısıra terleme, kan basıncının yükselmesi ya da düşmesi, nabızda hızlanma, solunumun hızlanması gibi değişiklikler ortaya çıkar. Ağrı bütün bu davranışsal ve morfolojik değişikliklerin sentezidir. Ancak bu senteze her zaman aynı yapılar katılmaz. Ağrılı uyaranın şiddetine ve yerine göre farklı organlar işin içine girerler. Ancak ağrılı uyaranın merkez sinir sistemine, beyne iletim süreci, neden ne olursa olsun benzerlik gösterir.

Ağrı mekanizmasını kavrayabilmek için yapılan çalışmalar laboratuarda oluşturulan ve dışarıdan verilen uyaranlara dayanan şemalara dayanmaktadır. Halbuki insanın yaşadığı ağrı deneyimi yalnız dışarıdan gelen uyaranlarla sınırlı kalmaz. Dahası dış etkenlerle gelişen ağrı daha seyrek olarak karşımıza çıkar.

Dışarıdan gelen uyaranlara bir anlamda koruyucu olarak işlev görür. Buna karşın içeriden gelişen ağrı çok daha farklıdır. Bu ağrı diğerine göre çok daha uzun süreli ve dayanılması güç bir ağrıdır.

Ağrının iki tipi vardır. îlkinde periferik sinirlerin uyarılması ile ağrı ortaya çıkar. İkincisinde ise reseptörlerde, merkezi sinir sisteminde ya da sinirlerde hastalık sözkonu-sudur. Ağrının bu fizyolojik görünümü nasıl patolojik bir görünüm haline dönmektedir. Ağrı, periferik reseptörlerin anormal uyarılması veya normalde duyarsız olan organlarımızın duyarlılık kazanması ile ortaya çıkan bir olgu olabilir. Nevraljilerde bir sinir boyunca ağrı başlayabilmektedir. Ağrılar bir çok bozukluklardan; merkez sinir sisteminden ve bu merkezlerini temeli sayılabilen serebral korteksten kaynaklanabilmektedir. Bu kendiliğinden oluşan ağrılar nedenini tam olarak bilemediğimiz olaylardan kaynaklana bilmektedir.

Tüm bu görünüşlerine rağmen ağrı, aslında organizmanın uyumlu çalışmasını sağlayan olayların ve kurallarının bir sonucu olabilir. Yani ağrı, doğa düzeni içerisinde yer alır.

I. Ağrının Fizyolojisi

Vücut; ışık, ses, koku gibi bir çok duyuyu algılar. Ağrı duyusu bu alışılagelmiş duyuların dışındadır. Ağrı bazen dışarıdan gelen ağrılı bir uyaran bazen de iç organlardaki patolojik durumlar; ya da işlev bozuklukları olduğunda or-taya çıkan bir duyudur. Birinci tip ağrıda dışarıdan bir uyarı vardır. Nedeni daha kolay saptanabilir. Örneğin çekiçle parmağa vurulursa ağrı duyulur. Bu ağrının mekanizması daha kolay açıklanabilmektedir. Bütün sensoryal uyarılar bu grupta incelenebilir.

ikinci tip ağrı iç organlardaki bozukluklardan kaynaklanır. Nedenini saptamak zordur. Kas krampları, doğum ağrısı, yara ağrısı gibi ağrılar bu gruba girer. Normal ağrı duyarlılığı dokunma duyusunun bir varyantı olarak görülebilir. Uzun zamandan beri bütün uyaranların kuvvetli olanlarının ağrı oluşturabileceği bilinmektedir. Buna istisna olarak koku uyaranı hoş olmasa da ağrıya neden olmaz.

1. Ağrı Algılanmasında İlk Durak: Nosiseptörler - Ağrı Algılayıcıları - Cilt ve cilt altında ve diğer organlarda sıcağı, soğuğu, basıncı, çeşitli kimyasal maddeleri algılayan yapılar gibi aynı şekilde ağrı algılayıcılar vardır. Bu algılayıcılara nosiseptör adı verilir. Çeşitli kimyasal maddeler, aşırı sıcak ve soğuk, iğne batması, basınç gibi etkenler nosiseptörleri uyarırlar. Bu etkenler ayrıca nosiseptörlerin daha duyarlı hale gelmesini de sağlarlar. Böylelikle eskiden ağrılı olmayan uyaranlar da ağrılı hale gelir. Örneğin elimizi ateşle yaktığımızda bu ağrıya yol açar. Aynı bölgeye daha sonra hafifçe dokunduğumuzda yine ağrı duyarız.

Çevrede nosiseptörler tarafından algılanan ağrılı uya¬ranlar sinir lifleri aracılığı ile ikinci durak olarak omuriliğe taşınırlar. Ağrılı uyaranın omuriliğe iletilmesinde rol alan bu sinir lifleri, omurilik bir merkez kabul edildiğinde evlere döşenen hatlara benzer. Bu hatlarda istemli ya da istemsiz bir kopukluk ağrının taşınamamasına yol açar. Bu özellikten yararlanarak şiddetli, örneğin kanser ağrılarında ağrılı bölgeye giden sinirler çeşitli ilaçlarla ya da cerrahi olarak tahrip edilebilir.

Uyarının süresi bu reseptörler yolu ile alınacak cevapları belirler, örneğin 2-3 msn.'lik bir uyarı karıncalanma duyusu oluştururken, 4-7 msn.'lik uyarı batma hissi meydana getirir.Ağrının oluşması için geçen süreye reaksiyon zamanı adı verilir. Bu dokunma duyusu süresine göre daha uzun bir süreyi kapsar. Uyarının sürmesi ile daha da artar. Uzayan batma hissinde adaptasyon ortaya çıkar. Batma hissinin algılanmasında derideki serbest sinir uçları burada devreye girmektedir. Uyarı düzeyi arttırılırsa bu durumda batma¬dan söz edilemez. Daha geniş bir alandadır. Burulma, çim-dikleme, basınç hissi ortaya çıkabilir. Bu ağrı çok defa daha derinde hissedilen bir ağrı şeklindedir. Genellikle viseral ağrılarda ortaya çıkar.

Mekanik uyaranlardan başka kimyasal ve termik uyaranlar da diğer ağrı tiplerini oluştururlar, örneğin yanma hissi bir termik histir. Eğer irritasyon hafifse bu durumda yanma hissinden çok bir kaşınma duyusu ortaya çıkmaktadır. Bu duyu da genellikle ağrı liflerinin uyarılması ile oluşur.Yanma tarzında ağrı bir çok kimyasal madde ile provo-ke olabilir. Bunun yanısıra hiperaljezide ortaya çıkan endojen maddeler de uyarılmaya neden olabilir. Bu şekil ağrı için muhakkak termik bir uyarı gerekmemektedir. Isı duyusunun yanıcı ağrı oluşturması için belli bir sıcaklığın üzerinde uyaran olması gerekmektedir. Bu tehlike sınırı ortalama 45 derece, soğuk için ise 10 derece olarak kabul edilir. Yanma hissi ve ağrısı sinir lifleri ile taşınır. Bunların reaksiyon zamanı diğer ağrı tiplerine göre uzun bulunur. Ayrıca ayak ve bacakta oluşan yanma tarzındaki ağrının yolu eldekine göre uzun olduğu için mesajın iletilmesi daha uzun zaman alır.

Bu ağrı tiplerinin dışında bir çok mekanik uyaran doğru-dan olarak sinir uçlarına etki ederler. Çeşitli asitler ve ion-lar, örneğin potasyum ve histamin aljezik yani ağrı oluştu-rucu maddeler olarak bilinirler.

2. Ağrı Mesajlarının İletimi :Ağrılı uyaranlar fiziksel ve ya kimyasal olabilirler. Fizik uyaranlar mekanik veya elektriksel olarak ikiye ayrılır. Sinir lifleri ile merkeze doğru iletilirler. Burada daima bir elektriksel olay  sözkonusudur.Birbirini izleyen dalgalar sonucu sinir lifleri uyarılırlar.Tüm bu uyarılma sinir lifleri çevresinde pozitif bir elektrik yükü ortaya çıkarır. Bu elektriksel uyaranlar ağrı olarak taşınırlar.Ağrılı uyaranlar ağrı lifleri tarafından nosiseptörlerden omuriliğe taşınırlar ve omurilik arka boynuzuna gelirler. Arka boynuzda farklı büyüklükte hücreler bulunur. Büyük olanlar miyelin adı verilen ve siniri saran kılıflı sinirler için, küçük olanlar miyelinsiz lifler içindir. Arka köklere kadar karışık bir biçimde bir arada ilerlerler. Ağrı liflerinin kesilmesi yanma hissinin ortadan kalkmasını sağlamaz. Miyelinsiz ağrı ileten lifler yanma duyusundan sorumludurlar. Anatomik olarak bu lifler sempatik yollarla birlikte olabi¬lir. Sempatik yolların kesilmesi ağrının ortadan kalkmasını sağlayabilmektedir.

3. Ağrı İletiminde İkinci Durak: Omurilik - Omurilik yalnızca ağrının değil diğer duyuların da değerlendirildiği ikinci duraktır. Son yıllarda yapılan çalışmalar omuriliğin yalnızca bir durak değil aynı zamanda bir değerlendirme merkezi olduğunu göstermiştir. Ağrı yönünden omuriliğin en önemli yanı vücudun ağrıyı kendi kendine kontrol altına alma savaşımında rol almasıdır. 1965 yılında Melzack ve Wall isimli iki bilim adamı tarafından ileri sürülen ve geçerliliğini bugün de önemli ölçüde koruyan "Kapı Kontrol Teorisi" omuriliği bir kapı olarak görmektedir. Buna göre çevreden gelen ağrılı uyaranlar omurilikte bir grup sinir hücresi tarafından yukarıya yani beyne iletilmeye çalışılırken diğer bir grup sinir ağrının omurilik düzeyinde kontrol altına alınmasına çalışır. Bu noktada hangi grup üstün ge¬lirse sonuç ona göre değişkenlik gösterir. Eğer ağrıyı ileten hücreler üstün gelirse beyin bu uyarıyı ağrı olarak algılar.

Kapı kontrol teorisi ağrı mekanizması ile ilgili çalışmalarda çok önemli bir adımı oluşturmuştur.

Omurilikteki kapıyı açan uyaranlar beyine doğru omurilik boyunca ilerler ve üst merkezlere ulaşırlar. Ağrı beynin özellikle korteks adını verdiğimiz en dış bölümünde değerlendirmeye uğrar. Kişinin daha önce geçirdiği deneyimler, yaşam biçimi, eğitimi, gibi bir çok etken bu noktada devreye girer. Yani son derece objektif, (nesnel) bir uyaran bu¬rada öznel etkenlerle yoğrulur ve karmaşık ağrı duyusu ortaya çıkar.

Ancak ağrının beyin tarafından algılanması ile de ağrı başlamaz. Vücut yine ağrıyı kontrol altına almaya çalışır. Beyinden aşağıya, omuriliğe doğru, inen kontrol sistemi adını verdiğimiz bir sistemi harekete geçirir. Yani vücut ağrıya karşı bütün hatları ile savunmaya geçer. Bu amaçla çeşitli kimyasal maddeler salgılanır.

Ağrı konusunda son yıllardaki en önemli adımlardan bi¬risi morfine benzer, organizmanın yaptığı bu kimyasal maddelerin yalıtlanabilmesidir. Beyin, omurilik ve vücudun çeşitli organlarından ağrının yanısıra başka hastalıklarda da endorfin adını verdiğimiz ve kimyasal yapısı morfine çok benzeyen kimyasal maddeler salgılanmaktadır. Bu maddelerin yanısıra bir çok başka kimyasal madde ağrılı uyaranın kontrol altına alınmasında yardımcı olmaya çalışmaktadır.

Bu adım daha önce açıklanamayan bir çok olaya ışık getirmiştir. Ağrıya karşı neden kişilerin farklı farklı cevap verdiği ya da vücuduna şiş saplama, ateşte yürüme gibi çok ağrılı uyaranlarda kişilerin neden acı çekmediği bu kimyasal maddelerin salgılanması ile bir ölçüde açıklanabilmek-tedir.

Bütün bu kontrol sistemlerinin harekete geçmesine rağmen ağrının şiddeti üstün geldiği takdirde insan ağrıyı his¬seder. Bütün bu olaylar çok kısa bir süre içerisinde gerçekleşir.

Yukarıda sözü edilen ağrı şeması çevreden başlayıp beyne doğru iletilen, daha çok bir darbe, yanık gibi ağrılara göre çizilmiştir. İnsanda ağrı ile ilgili deneyler yapmak tıp ahlâkı yönünden mümkün olmadığı için ağrı mekanizması ile ilgili görüşler daha çok hayvan deneylerine ve laboratuar düzeyinde oluşturulan ağrı çeşitlerine dayanmaktadır. Ağrının tümüyle sübjektif (öznel) bir duyum olduğu gözö-nüne alınırsa bu şemada başka karmaşık mekanizmaların da rol alabilme olasılığının bulunması doğaldır. Çünkü beyin çok karmaşık bir altyapıya sahiptir. Bu karmaşık altya¬pıda görev alan ve başka sistemlerle ilgili mekanizmalar da ağrı mekanizmasına katkıda bulunabilmektedir. Bugün hâ¬lâ çözülemeyen bir çok ağrının bulunmasının nedeni de budur.

4. Merkez Sinir Sistemi ve Ağrı - Ağrı mesajları uzun bir yol izleyip omurilik ve beyin sapına geldikten sonra tala-mus ve hipotalamusa ulaşırlar. Vücuttaki bir çok nörondan mesaj alan bu bölge serebral yarımküre adını almakta ve bir koordinatör rolü oynamaktadır. Vücudun bir çok yerin¬den gelen ağrılı mesajları alan ve integre eden merkez şeklindedir. Talamusun yanında iskelet sisteminin kaslarının istemsiz hareketlerinden "sorumlu merkezler de bulunmaktadır.

Vücudumuzdaki bir çok organın sekretuar fonksiyonundan sorumlu hipofizi yöneten merkezler ile otomatizma ve afektiviteden sorumlu merkezler de burada bulunmaktadır. Burada bir çok anatomik merkez alman uyarılara göre bir düzenleme oluşturmaktadır.

Gözbebeğinin büyümesi ağrının önemli belirtilerinden birisidir. Ayrıca arteryel tansiyon yükselir ve yüz solar. Cildin elektriksel direnci değişir. Buna psikogalvanik refleks adı verilir. îshal, sık idrara çıkma, kusma, bulantı gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Kanon, böbreküstü bezinden kana bol miktarda adrenalin salgılandığını ortaya koymuştur. Kişide hiperglisemi ve glikozüri görülür. Bu, uyarı dalgalarının talamustaki regülasyon merkezlerine ulaşmasının sonucu ortaya çıkan bir tablodur.

Serebral hemisfer çıkartıldığında bu bulgular ortadan kalkmaktadır. Normalde hipotalamus bu tür otomatizma-lann düzenlendiği tek merkez değildir. Eğer hipotalamus ağrıda tek merkez olsaydı alt yolların kesilmesi ya da ortadan kaldınlması gibi bir yöntem bulunmazdı. Bütün merkezler gibi hipotalamus mesajı değiştirme özelliğine sahiptir. Ortaya çıkacak reaksiyon mesaja göre farklı olabilir. Çok aşırı bir uyarı olursa periferden hiç mesaj gelmeden spontan ağrılı görünümler talamus kökenli olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca kimyasal maddeler de santral nöronların uyarılması ve inhibisyonunda rol oynayabilir.

Bazen de çevresel faktörlere göre değişiklikler olabilir, örneğin yüksekte yaşayanlarda oluşan hipokside ağrı daha az hissedilir. Leriche insanların ağrıya karşı birbirinden farklı reaksiyonlar gösterdiklerini göstermiştir. Ayrıca kan şekeri ve kalsiyum düzeyi de bu cevabın farklılığına neden olmaktadır. Daha önce de belirtildiği gibi beyin, omurilik üzerinde inen kontrol sistemi ile ağrıyı baskılamaya çalış¬maktadır.

5. Ağrı ve Afektivite - Talamus yalnızca ağrının düzenlendiği ve ona cevabın verildiği bir merkez değildir. Başka bir çok duyunun lokalizasyonu ve integrasyonu ve bir çok farklı refleks cevaplar sözkonusudur.

Bu fonksiyonların hepsi subkortikal merkezlerin fonksiyonu ile, özellikle rinensefalon kontrolundaki hipotalamus ile ortaya çıkmaktadır. Bu davranışların oryantasyonu afektivitenin temelini oluşturmaktadır. Afektivitede hoş olmayan veya olmayan bir çok reaksiyonlar ve tavırlar sözko¬nusudur. Bütün sensoryal uyaranlar çeşitli biçimlerde ortaya çıkabilir. Bu, hipotalamus ve rinensefalonun merkezi olarak oluşturduğu cevap şeklindedir. Burada oluşan reaksiyonda emosyonun rolü büyüktür. Ağrı da diğer hoşa git¬meyen emosyonel etkenler gibi bir reaksiyon gösterir. Bunun karşıtı memnuniyet ve neşe olarak ortaya çıkar. Burada şok ya da sürpriz bir emosyondan sözedilebilir. Bu hoşa gitmeyen bir sürpriz olabilir.

Spesifik reseptörlerle iletilen ağrıda mutlaka bir afektif komponent vardır. Ağrıdaki refleks bulgular çok kesin olarak spesifik değildirler. Fakat belli bir emosyonel reaksiyon kadranında incelenebilir. Hipotalamus ağrının merkezidir. Çünkü bir çok emosyonel refleks olayların ve afektivitenin de yönetildiği yerdir.

Ağrının ortaya çıkması ve regülasyonu ile ilgili olarak talamus ne denli önemli ise aynı şekilde bu duyunun emos¬yonel olarak ortaya çıkışı önemlidir. Ağrının bu spesifik karakterini ortaya çıkaran serebral korteks nöronlarıdır ve bunu hipotalamustan gelen mesajların doğrultusunda gerçekleştirmektedir.

Burada ağrı mesajının serebral yansıtması ile duysal fe¬nomenini birbirinden ayırdetmek gereklidir. Ağrı ile oluşan serebral bozukluklar kendine has karakterleri nedeniyle diğer duyulardan ayırdedilebilmektedir.

Serebral korteksin kendisi ağrıya duyarsızdır. Parietal bölgenin eksitasyonu nadir olarak ağrının ortadan kalkma¬sına neden olur. Yalnızca batma duyusu ortadan kalkmaktadır.

Serebral hastalıklarda bir çok ağrı halüsinasyonları gö¬rülebilmektedir. Kolu bacağı kesilmiş kişilerde sanki o ba¬cak varmış gibi ağrı duyulması bunun bir örneğidir. Beyin ağrı duyusunun veya bilinçli bir cevabın oluşmasında önemi vardır. Beyin yalnızca hipotalamik bozuklukların azaltıldığı bir merkez değildir.

Hipotalamik bilinçsiz afektiviteleri böylesine zengin ve çeşitli bir afektivite haline getirmektedir. Yani fizik bir ağrı moral ağrı haline dönüşmektedir.

Beyin çeşitli asosiasyonlar gösteren milyarlarca hücreden (nöron) oluşmuştur, İnhibisyon ve eksitasyon nöronları bir arada çalışır. Ensefalonun altındaki retiküler formasyonda olur. Köpeğe sopa ile vurulduğunda ağrı hisseder ve çığlık atarak veya hırlayarak kaçar. Burada emosyonel ve duysal ağrı duyusunun oluşturduğu bir cevap sözkonusu-dur. Bu iş bir kaç sefer tekrarlandığında köpek sopayı gördüğü anda başka bir olay olmadan, ağrının nedeni ortadan çıkmadan afektivitesi sayesinde kaçar. Burada görme du¬yusu kaçma refleksi oluşturur. Köpek sopayı gördüğü anda bunun bir ağrı duyusu oluşturacak kötü bir duyu olduğunu öğrenmiştir.

İyi ve kötü duyular çeşitli deneyimlerle ortaya çıkar. insanda ise burada çeşitli sembollerin yerini alır. Bir çok mesaj duysal, görsel veya kaslarla ilgili mesajlar ve sembollerle iletilir. Örneğin insanda görmeden sadece isim olarak sopanın düşünülmesi hoş olmayan bu duyuyu ortaya çıkarabilmektedir. Pavlov bu reflekse şartlı refleks adını vermiş ve bir çok laboratuar çalışma ile bu refleksi göstermiştir. Ağrı duyusu da belki geniş olarak bu tür refleksler arasında sayılabilir. Şartlı reflekslerle ilgili çalışmalar eksitasyon ve inhibisyon uyarılarının sürekliliğini ve buna serebral korteksin eşlik etmesi olayını ortaya çıkarmıştır.

Kuvvetli bir inhibisyon bütün kortekse yayılarak uyku yaratabilir. Daha sonra bu serebral inhibisyon herhangi bir duysal provokasyon oluşturmadan bunu yapabilir. Telkin yolu ile ortaya çıkan çeşitli olaylar inhibisyon noktasında bir serebral fonksiyon olayı gibi görülebilirler. Örneğin hipnoz bu şekilde ortaya çıkmış bir olgudur. Psişik ağrının nasıl fizik ağrı gibi hissedildiğini düşünmemiz ve anlamamız gerekmektedir. Burada şartlı reaksiyon veya şartlı bir refleks afektivitenin üzerine çıkmakta veya onunla birlikte rol almaktadır. Burada afektivite ile emosyonel refleks arasında nasıl bir fark vardır. Normalde ağrı bütün aktivitemizin gelişimi sonrasında koruyucu ve emosyonel kaynaklı bir duyudur.

Beynin olmadığı durumlarda refleks reaksiyonlar kaçınılmaz olmaktadır. Beyin bizzat kendisi bu reaksiyonların inhibisyonunu yapar.

Psikofizyolojik olarak ağrıda beynimize ait bir çok kaynağı kullanmaktayız. Böylece ozanların ve filozofların bir çok kavramlarını birleştirmekteyiz.

Ağrı patolojisinde serebral korteksin rolü: Bütün duyular gibi ağrı duyusu da serebral kortekste sonlanmaktadır. Bu durumda çeşitli serebral lezyonlarda oluşan ağrı modifikasyonlarının birbirinden ayırtedilmesi gerekir. Bu tür gözlemler göstermiştir ki beyne ait lezyonlar ve serebral eksitasyonlar aynı şekilde ağrılı olabilir. Fakat gene de serebral korteksin ağrı patolojisindeki yeri daha özeldir. Korteksin fonksiyonel bozuklukları genellikle psikiatrik belirtiler şeklinde ortaya çıkar. Yani bütün ağrıya ait illüzyon ve halüsinasyoniar ortaya çıkar. Ağrı duyusunun çıkışı yönünde bir azalma sözkonusudur. Bu bozukluklar çok büyük sıklıkla fonksiyonel düzeyde oluşur. Bütün duyu sayısız nöronların fonksiyonları ile ortaya çıkar. İntraserebral yollardaki herhangi bir bozukluk da ağrıyı oluşturabilir. Bu karmaşık yapı içerisinde bir ağrı bazen bütün beyne yayılmış olabilir. Bazen ağrı olarak algılanmayacak bir mesaj bu nedenle ağrıyı meydana getirebilir.

Ampute edilmiş bir ekstremite ağrısında benzer durum sözkonusudur. Burada yalnızca nörona ait eksitasyon du¬rumu izah etmez. Serebral korteksteki vücudumuza ait imajın ortaya çıkardığı mesajlar ve serebral korteksin koordinasyonu olayı izah etmekte daha anlaşılır bir yaklaşım olarak görülmektedir.

Özetle ağrı çevrede yani deri ve organlarda bulunan ve nosiseptör adı verilen algılayıcılar tarafından alındıktan sonra sinir lifleri ile önce omuriliğe taşınır. Bu bilgi omurilikte değerlendirilir ve kontrol altına alınmaya çalışılır. Ol¬madığı takdirde omurilik boyunca seyreden yollar aracılığı ile beynin üst merkezlerine taşınır. Beyin bir yandan ağrıyı algılarken bir yandan da salgıladığı kimyasal maddeler aracılığı ile ağrıyı kontrol altına almaya çalışır. Ağrının algılan¬masında beynin yaşamın başından itibaren bütün birikimi rol oynar. Bu yüzden insanlar ağrıya farklı yanıt verirler.

6. Ağrı Sınıflaması : Ağrı süresine ve kaynaklandığı yere göre sınıflandırılabilir. Hastada belirgin bir hastalığın bulgusu olarak aniden başlayan ağrılara akut ağrılar adı verilir. Örneğin böbrek taşı, safra taşı, barsak tıkanması, gibi nedenlerle aniden başlayan ağrılar ani bir hareket sonucu omurgalar arasında bulunan disk adı verilen yastıkçıklarda meydana gelen fıtıklaşmalar sinirler üzerine baskı yaparak bel fıtığında görülen şiddetli ağrılara yol açabilir. Birdenbire başlayan bir başağrısı tansiyon yükselmesi ya da beyin kanamasının ilk bulgularından birisi olabilir. Apendiks adını verdiğimiz yapının iltihabı ve delinmesi ile batında çok şiddetli ağrılar ortaya çıkabilir.

Akut ağrının özelliği vücut için bir alarm, uyarı sistemi işlevi görmesidir. Hastayı hekime başvurması için sürekli uyarır. Bu nedenle tıpta yaygın ve doğru olan kanı akut yani ivegen ağrının nedeni belirlenmeden dindirilmesinin yanlış olduğudur. Akut ağrı dindirildiği takdirde altta yatan temel neden maskelenmiş olacaktır. Vücutta hastalığa yol açan süreç devam edecek ancak hasta farkına varmayacaktır. Bu durumda ileride tedavisi zor durumlar ortaya çıkacaktır. Ağrı bir koruyucu mekanizmadır. Ağrıya duyarlılığın gelişmemiş olması, ki çok seyrek görülen bir hastalıktır, hastanın çevredeki vücut için zararlı etkenlere karşı uyanıklılığını ortadan kaldıracaktır. Örneğin çok sıcak bir cismi tutan insan acı hissetmese ateş zararını verecektir.

İkinci grup ağrı ise kronik ağrı dediğimiz uzun süreli ağnlardır. Çeşitli başağrıları, boyun ve omuz ağrıları, bel ağrıları, nevralji adını verdiğimiz şiddetli, elektrik çarpmasına benzer ağrılar kronik ağrıya örnek olarak verilebilir. Kro¬nik ağrı genellikle 3-6 aydır süren ağrılara verilen isimdir.

Kronik ağrı ile akut ağrı arasında belirgin farklılıklar bulunmaktadır. Kronik ağrıda ağrının uyarıcı niteliği akut ağrıdaki kadar ivedi ve belirgin değildir. Ağrı yine hastayı hekime gitmesi için uyarır. Ancak genellikle yaşamsal önem taşımaz.

Ayrıca kronik ağrı artık başlı başına bir hastalık haline gelmiştir. Kronik ağrılı bir çok hastada hastayı işinden gücünden alıkoyan temel neden, altta yatan patolojiden çok ağrıdır. Böyle durumlarda ağrının tedavisi bir anlamda hastalığın tedavisidir. Bir çok başağrılı, bel ağrılı hastada durum bu şekilde açıklanabilir. Ağrılar ayrıca kaynaklandığı bölgeye göre sınıflandırılabilir. Buna göre içorganlardan kaynaklanan ağrılar, sempatik sinir sisteminden kaynaklanan ağrılar, yansıyan ağrılar şeklinde sınıflandırılabilir.

7. Viseral Ağrılar :Normalde iç organlarımızdan beyne mesaj ulaşmamaktadır. Yani iç organlarımızı duyarsız olarak kabul ederiz. İç organlarımızla ilgili bizim istemli olarak yapabildiğimiz hiç bir şey yoktur. İç organların hareket ve sekretuar inervasyonları ikili bir sinir sistemi ile yönetilmektedir. Bunlardan sempatik sistem çok özel karakterlere sahiptir. Bu sinir sisteminin fonksiyonları daima refleks olaylarla oluşan aynı mekanizmalar üzerinde gelişmektedir. Organlarda çok sayıda duyarlı reseptör bulunmaktadır. Bu reseptörlerden çıkan sinir lifleri merkeze kadar uzanırlar.Bu olay yapay olarak ortaya konmuştur. Burada refleks bir mekanizma sözkonusudur. Aynı sempatik sinir ve onun trajesi boyunca gerçekleşmektedir.

Bir çok viseral refleksin duysal liflerle ortaya konduğu düşünülmektedir. Bu lifler oldukça az bilinmektedirler. Bunlar büyük çaplı myelinli (kılıflı) lifler olabilirler. Dokunma duyusu liflerinde olduğu gibi hızlı ileten liflerdir.

Bu lifler karmaşık bir yol izlemektedirler. Viseral duyarlılık da tıpkı ciltteki duyarlılık gibi omurilik arka köklerine gelir. Burada sempatik preğanglionik duyu lifleri ile refleks bir olayı harekete geçirebilmektedir. Beraberlerinde iskelet kaslarının motor lifleri de buraya gelmektedir. Bu mesajlar omurilikten beyinsapındaki regülatör merkezlere gelirler. Genellikle bir ihtiyaç sonucu ortaya çıkan durumu anlamak daha kolaydır. Örneğin çok gerilmiş bir mesanenin oluşturduğu idrar yapma hissi veya boş bir midenin kasılması sonucu acıkma hissi gibi.

Ağrı duyusu ortaya çıktığında ise bu internal stimülasyon daha şiddetli oluşmaktadır. Bu yoğun ağrı genellikle içerden geliyor diye algılanır. Fakat yeri iyi belirlenemez. Burada bir uyarı yoğunluğu ve eksitasyon kalitesi ve yüksekliği sözkonusudur.

Diğer ağrı tipleri kimyasal kökenlidir. Midenin yanma şeklindeki ağrıları, hiperasidite ağrısı iyi bilinmektedir. Bunların dışında kanlanmaya ya da dolaşıma ait çeşitli bozukluklar da ağrı nedeni olabilir.

Dolaşım bozukluğu damarsal spazm nedeniyle kanda azalma ile olabileceği gibi kanın bir bölgede göllenmesi sonucunda da ortaya çıkabilir. Burada damarsal bozukluklardan kaynaklanan sempatik olaylar ağrının oluşmasına neden olmaktadır.

Çeşitli mikroplar enflamatuar etkileri ve oluşturdukları toksinlerle reaksiyon oluştururlar ve ağrıyı neden olurlar. Organları çevreleyen zarların irritasyonu ağrıyı şiddetlendirir. Örneğin normalde akciğer dokusu ağrısızken ağrılı hale gelir. Bütün bu etkenler viseral ağrıda tüm organlar için geçerlidir. Tüm bu organlar normal durumda duyarsızdır.

İskelet kaslarının kasılmasına bağlı ağrılar, infeksiyona bağlı ağrılar, gut hastalığındaki eklem ağrıları, diş ağrıları, cildin kaşınma ile birlikte olan ve genellikle içten gelen kimyasal bir nedene bağlı olan yanıcı ağrıları (örneğin ürtiker), derinin irritasyonuna bağlı olan çeşitli ağrılar, cilt bozuklukları nedeni ile oluşmuş ağrılar ve ciltaltı dokularının ağrıları (örneğin selülitler) bu grupta sayılabilir.

Mide üzerine şiddetli bir darbe geldiğinde viseral duysal lifler uyarılır. Aynı şekilde testisler üzerine yapılan şiddetli darbelerde de aynı olay ortaya çıkar. Bir çok durumda bu olay geçerli olmaktadır.Bir organın bulunduğu cilt bölgesinde ağrı her zaman ortaya çıkmayabilir. Bu genellikle yansıyan ağrı şeklindedir. Plevra ve akciğer hastalıklarında sıklıkla yan ağrısı görülebilir.Göğüs ağrıları bir çok sekretuar bozukluğun ya da kalp kaslarının bozukluğu sonucunda ortaya çıkabilir. Ayrıca bir çok kardiak ağrı, yeri iyi belirlenemeyen bir ağrı şeklinde ortaya çıkabilir.Apandisitte de karm cildinde ağrı vardır. Sağ alt karında toplanır. Palpasyon ve kendiliğinden olan ağrı birbirinden farklıdır. Palpasyon ağrısında eksitasyon ile ağrı sözkonu¬sudur ve hasta organın eksitasyonuna bağlı derin bir ağrıdır. Burada ayrıca safra kesesi hastalıklarında veya safra taşlarında kürek kemiğine doğru ağrı ortaya çıkar. Akut batın olaylarında görülen tahta karın aşırı kas kasılması ile olur.

Derin ağrının cilde yansıyan bir özellik göstermesi eski Çin tıbbında bir çok viseral lezyonun deri üzerinden refleks yollarla tedavi edilebileceği fikrinin temelini oluşturmaktadır. Üzerinde çok yorum yapılan akupunkturun mekanizması buraya dayanır. Ne yazık ki Çin tıbbında ortaya konan bu meridyenlerin üzerindeki noktalarla Batı tıbbın-daki bulunan noktalar arasında en ufak bir benzerlik yoktur. Bu durumda akupunkturun temeli ile ilgili mantıki açıklamalarda sonuçlan değerlendirirken refleks bir etkiden ve basit bir sinaps olayından başka bir açıklama yapılamamaktadır.İrritasyon arttığında sekonder olarak kendileri de ağrıya neden olan sempatik lifler tutulurlar. Bütün bu nevraljilerde gerçek olan ağrı liflerinin aşırı duyarlılığıdır. Direkt olarak lif üzerine bir olay nedeni ile ya da periferik bir eksitasyon sonucu olabilir.

8. Merkezi Sinirlerin Ağrıları ya da Merkezi Ağrılar - Bütün normal ya da patolojik ağrılarda ağrı ile ilgili üst merkezler, hipotalamus ve serebral korteks olaya karışır. Bu merkezler bir irritasyon ya da lokalize bir lezyonun belli bir seviyede oluşturduğu.ağrı mesajını aynı anda değerlendirmekte ve kendi duyarlılıklarını ortaya koyarak ağrıyı oluşturmaktadırlar. Ayrıca bu merkezler basit olarak kendileri aşırı duyarlı bir hale gelmiş olabilirler. Gerçekte ağrı oluşturmayacak kadar zayıf olan uyanlara karşı aşırı duyarlı cevaplarla ağrı oluştururlar. Serebral ve talamik kökenli ağrıların nedenleri ve özelliklerinden söz etmek gerekir.

9. Alt Merkezlerin Ağrıları - Medulla spinalisin (omurilik)bir çok hastalığında çeşitli ağrılar ortaya çıkabilmektedir.Eğer bu ağrılar lokalize olan lezyonlar nedeni ile ortaya çıktıysa bu durumda ağrının yolu üzerinde oluşacak değişiklikler nedeni ile patolojinin lokalize edilmesi mümkün olabilir. Örneğin arka boynuzlardan kaynaklanan bir ağrıda ağrının yeri medulla spinalisten çıkan bazı köklerle sınırlandırılmıştır. Bu durumda aynı taraftaki lezyon çeşitli dermal bozukluklarla seyreder. Bu ağrı sıcaklık ya da soğuklukla ortaya çıkabilir. Anterolateral ağrıda bunun tersine olarak lezyonun karşı tarafında belirtiler ortaya çıkmaktadır. Burada bütün belirtiler lezyonun altındaki tüm vücut yarısında görülür. Burada olayı lokalize etme daha kolaydır. Kordon içindeki ağrı yollarının net bir organizasyonu da mümkün olmaktadır. O, mekanik eksitasyonu ağrılıdır. Arka kordondan kaynaklanan ağrılar gerçek bir aynı taraf ağrısı oluşturabilir. Tabes hastalığında olduğu gibi tam olarak net açıklanamayan bir yere sahiptir. Kordonların ir¬ritasyonu ağrılı olduğu halde bunların lezyonları hiç bir dermal ağrı oluşturmaz. Hiperaljezi sözkonusudur.

Omuriliğin tam kesilerinde karşı tarafta dermal ağrı duyusunda yok olma ve kesl tarafında ciltte bir hipersensibili-te ortaya çıkar.Bu ağrılar şimşek çakması gibi ya da provoke olmuş hiperaljezi şeklinde ortaya çıkabilirler. Tüm bunlar daha yüksekten, beyin tabanından ortaya çıkan durumlara benzemektedirler. Bulbusaait bozukluklarda büyük bir anksiete ortaya çıkmaktadır.Santral sisteme ait çeşitli afeksiyon bozukluklarında ba¬zen lezyon ağrı oluşturan veya ağrıyı yönlendiren merkezlerin uzağında bile olsa onu çevreleyen yapılara kompres-yon sonucunda da kendisi bizzat olayı başlatabilir.

10. Talamik Ağrı- Ağrı fizyolojisinde çok önemli bir rol oynayan ve merkez olan talamusun bozuklukları özellikle santral sinir sisteminin hastalıkları çok ağrılıdır. Bu ağrı Dejerine ve Heart tarafından incelenmiştir. Larsen bu ağrıyı santral ağrıların bir prototipi olarak kabul etmektedir. Hasta burada çok iyi ayırdedilemeyen yaygın bir anma şek¬linde ağrıdan yakınır. Ağrıya kuvvetli bir iç sıkıntısı ve fe¬nalık hissi eşlik eder. Genellikle vücudun karşıyarısında ye-ralır. Sıkıntı veren şiddetli karakterleri ile bu ağrıları sempatik kökenli ağrılara ve kozaljiye benzetmek mümkündür. Daha ağır hastalıklarda bu durumda çok şiddetli ve ekstrem bir ağrı sözkonusudur. Bu durumda basit bir hareket bile ağrıya yol açabilir. Bu hastalarda bütün algılamaların emosyonel reaksiyonlara ve ağrıya yol açabileceği gösterilmiştir. Duygulu bir müziğin dinlenmesi ağrıya yol açabilir. Sağlam olan tarafta meydana gelen bir eksitasyon ağrının ortaya çıkmasına neden olabilir.

Barsaklardaki yaygın hemorajik lezyonlar örneğin tifo sırasında bu ağrı ortaya çıkmaktadır. Sinir hücrelerinin irritasyonu sempatik ganglionların tifo toksinleri ile irrite olmasına bağlıdır. Talamusun irritasyonu çeşitli hipersensibl ve bütün periferin eksitasyonu ile karakterize ağrılara yol açabilir. Burada periferik eksitasyonlar önemini de gö-zardı etmemek gerekir. Cerrahi girişim ile merkezin tahribi sonucu ağrıda bir azalma meydana gelebilir. Burada farklı iki kavramdan söz etmek gerekir.

Birincisi talamusta meydana gelen lezyon serebral korteksten gelen uyarıları ileterek ağrının ortaya çıkmasını sağlar. Bunun tam karşıtı olarak burada lezyon talamusun düzenleyici rolünü azaltmış veya ortadan kaldırmış ve buna göre cevap vererek korteksin bunu bir ağrı gibi kabul etmesine yol açmıştır.

Talamusun ağrı duyusunun artması yani tüm gelen uyarılara ağrılı yanıt veriyor olması daha az bir olasılık olarak görülmektedir. Bu durumda serebral korteksin ağrıyı baskılaması gerekmektedir. Genellikle serebral korteksten böyle bir ağrı baskılaması olayı görülmemektedir. Eğer lezyonun kökeni lokalize bir vaskülarizasyon bozukluğu ise bu durumda da beslenme bozukluğu sonucunda olaylar ortaya çıkmaktadır.

Ağrılar ile İlgili Bulunmaz Bir Kaynak (AĞRI SENDROMLARI)>>>>

<<<<Ağrı Nedir? Ağrı Çeşitleri Nelerdir?Ağrının Tarihçesi